In der heutigen außerordentlichen Aufsichtsratssitzung der Oberösterreichischen Gesundheitsholding (OÖG) wurde der tragische Tod einer Patientin im Krankenhaus Rohrbach ausführlich analysiert. Im Vorfeld der Aufsichtsratssitzung hat das Management der OÖG einen umfangreichen Fragenkatalog der Abteilung Gesundheit und Soziales beantwortet, der auch den Mitgliedern des Aufsichtsrates zur Verfügung gestellt wurde und zu dem sich von deren Seite insgesamt 54 weitere Fragen ergeben haben. Der Aufsichtsrat weist explizit darauf hin, dass alle Beteiligten mit höchstem persönlichem Einsatz versucht haben, das Leben der Frau zu retten.
Zur ergänzenden Auskunft wurde Univ.-Prof. Dr. Andreas Zierer, Vorstand der Universitätsklinik für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie am Kepler Universitätsklinikum sowie Leiter der entsprechenden Abteilung am Klinikum Wels-Grieskirchen, beigezogen.
1. Vorläufiges Zwischenergebnis:
Aus der mehrstündigen Diskussion in der Aufsichtsratssitzung ist als vorläufiges Zwischenergebnis Folgendes festzuhalten:
a. Es gibt keinen Anhaltspunkt für einen Fehler auf Ebene der handelnden Ärztinnen und Ärzte oder des Pflegepersonals.
Im Gegenteil: Der im Detail präsentierte zeitliche Ablauf des tragischen Vorfalls, der ja in der Zwischenzeit auch in den Medien berichtet wurde, hat gezeigt, mit welch großem persönlichen Einsatz auf Ebene der handelnden Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals versucht wurde, das Leben der Patientin zu retten. Der Aufsichtsrat bedankt sich ausdrücklich dafür, dass in den Spitälern der OÖG mehr als 16.000 sehr engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tätig sind, die tagtäglich außerordentlich großen Einsatz zeigen und sich mit viel Können, Herz und auch Leidenschaft um unsere Patientinnen und Patienten kümmern.
b. Die Patientin ist nach nur etwas mehr als 2 Stunden nach der Diagnose um 23.18 Uhr an einer sehr seltenen, schicksalshaften Erkrankung verstorben.
Die erste Reanimation musste bereits eine knappe Stunde nach der Diagnose, um 22.09 Uhr, nach einem Herzstillstand durchgeführt werden.
Nur 28 Minuten später kam es zum zweiten Herzstillstand mit neuerlicher Reanimation. Ab diesem Zeitpunkt war sie nicht mehr transportfähig. Um 22.51 erfolgte ein neuerlicher Herzstillstand. Deshalb konnte auch der Transport an die Salzburger Landesklinik, die um 22.45 die Übernahme der Patientin zugesagt hatte, nicht mehr durchgeführt werden. Wir wissen nicht, ob die umgehende Operation des Aortenrisses ihr Leben hätte retten können. Ohne Zweifel hat der Geschehensablauf aber gezeigt, dass es notwendig ist, Schnittstellen sowie Kommunikationsabläufe - sowohl unternehmensintern als auch träger- und länderübergreifend - kritisch zu hinterfragen und laufend zu verbessern.
2. Die Kernthemen: Schnittstellen und Ablauforganisation
Nach eingehender Befassung merkt der Aufsichtsichtrat zwei wesentliche Kernthemen - die Schnittstellen und Ablauflauforganisation – kritisch an:
a. Hubschrauber-Transport
Der für den umgehenden Transport der Patientin erforderliche Hubschrauber wäre zur Verfügung gestanden, konnte aber aufgrund der Witterungsbedingungen nicht eingesetzt werden. Diese Entscheidung wurde durch die Piloten getroffen. Unabhängig davon gibt es Verhandlungen des Landes Oberösterreich zur Sicherstellung der Flugbereitschaft 24/7, die laut den erteilten Informationen kurzfristig abgeschlossen werden sollen
b. Prozess der Kapazitätsabfrage in anderen Kliniken
Die Abstimmung zur Abfrage vorhandener Kapazitäten mit anderen Standorten und auch Krankenhausträgern war ein Prozess mit mehreren, sich wiederholenden Anrufen. Zum Teil auch ohne die konkreten Telefonnummern verfügbar zu haben. Dass dies telefonisch erfolgt ist, wird wohl aufgrund der Notwendigkeit der Übermittlung von patienten- und erkrankungsspezifischen Informationen der - in Anbetracht des extremen Zeitdrucks - einzig mögliche Kommunikationsweg gewesen sein. Gleichzeitig war es aber auch möglich, Diagnoseergebnisse elektronisch auszutauschen, einzusehen, und zu beurteilen. Ein Krankenhausträger in Salzburg konnte nach mehrfachen Anfragen freie Kapazitäten erst zusagen, als die Patientin nicht mehr transportfähig war. Es wird für erforderlich gehalten zu überprüfen, inwieweit ein zeitgemäßes, auch ohne telefonische Rückfragen eingerichtetes Monitoring der vorhandenen intensivmedizinischen Kapazitäten nicht nur standortübergreifend, sondern auch träger- und länderübergreifend möglich ist und gegebenenfalls kurzfristig installiert werden kann.
c. Träger-, länderübergreifender Einsatz von OP-Personal
Ein anderer oberösterreichischer Krankenhausträger hätte zwar das für diesen hochkomplexen Eingriff erforderliche OP- und Pflegepersonal verfügbar gehabt, aber auf der Intensivstation dieses Krankenhausträgers wäre für die postoperative Betreuung kein Bett frei gewesen. Hier wird es erforderlich sein, Regelungen festzulegen, die auch in derartigen außerordentlich zeitkritischen Fällen ohne gesonderte zusätzliche Abstimmung einen auch träger- und sogar länderübergreifenden Einsatz von OP-Personal ermöglichen.
3. Die Maßnahmen:
Folgende konkrete Maßnahmen wurden vom Krankenhausmanagement der OÖ Gesundheitsholding präsentiert:
a. Die SOP (Standard Operating Procedure) bzw. Checkliste mit präzisierten Abläufen und dringende Telefonkontakte für die Notaufnahmen der Regionalspitäler und Schwerpunktspitäler wird entsprechend verbessert.
b. Die Aktivitäten des Landes, einen 24/7-Notarzthubschrauber in Oberösterreich zu etablieren, werden selbstverständlich vollumfänglich unterstützt. Die dafür notwendige Infrastruktur ist bereits an allen Standorten der OÖG gegeben.
c. Die Oberösterreichische Gesundheitsholding wird zudem gemeinsam mit den Trägern der anderen Bundesländer prüfen, wie eine bundeslandübergreifende Kapazitätsabstimmung gestaltet werden kann, da dieser Fall zeigt, dass Versorgung solcher besonderen Notfälle in Zentren nur überregional sinnvoll zu gewährleisten ist
d. Multiprofessionelle Arbeitsgruppe: Um die Kommunikationswege und Verlegungsmöglichkeiten auf eventuelle Verbesserungen zu durchleuchten wurde eine multiprofessionelle Arbeitsgruppe der OÖG eingerichtet, die Prozesse evaluiert und allfällige Verbesserungsvorschläge erarbeitet („Rotes Telefon“).
Mit diesem Maßnahmenpaket soll in Zukunft gewährleistet sein, dass im Falle eines akuten Krankheitsgeschehens, das eine Spezialversorgung benötigt, die Abläufe noch besser und effizienter gestaltet werden und die Versorgung sichergestellt wird.
Abschließend ist zu erwähnen, dass sich die seitens des Landes eingesetzte ExpertInnenkommission nun mit dem Verlauf intensiv beschäftigen wird. Die Ergebnisse gilt es abzuwarten.
Der Aufsichtsrat hat diesen Maßnahmenkatalog zur Kenntnis genommen und wird sich regelmäßig über die Umsetzung berichten lassen.
Der tragische Tod einer Patientin in Rohrbach führt verständlicherweise zu Diskussionen, ob und inwieweit die vorhandenen intensivmedizinischen OP-Kapazitäten und insbesondere die bestehenden herzchirurgischen Zentren für solche komplexen Herz- und Aortennotfälle in Oberösterreich ausreichend sind. Dazu wurde von ExpertInnenseite mitgeteilt, dass Oberösterreich im österreichischen Vergleich sogar überdurchschnittliche Kapazitäten für derartige Erkrankungen hat.
Im vergangenen Jahr wurden 69 PatientInnen mit akuter Typ A Dissektion in Oberösterreich operiert, davon 20 (29%) aller derartigen Operationen aus anderen Bundesländern. Jede vierte derartige Notoperation österreichweit wird in Oberösterreich durchgeführt.
„Der Aufsichtsrat hat in seiner heutigen Sitzung die Abläufe umfangreich analysiert. Es wurden konkrete Maßnahmen vereinbart, deren Umsetzung vom Aufsichtsrat weiter eng begleitet werden. Insbesondere gilt es Schnittstellen sowie Kommunikationsabläufe - sowohl unternehmensintern als auch träger- und länderübergreifend – im Falle von derart außerordentlich zeitkritischen Fällen - zu prüfen. Wir danken ausdrücklich den behandelnden Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegekräften, die alles richtig gemacht haben und mit außerordentlichem persönlichem Einsatz versucht haben, das Leben der Patientin zu retten,“ erklärt Aufsichtsratsvorsitzender Mag. Dr. Franz Mittendorfer.
„Die Gespräche im heutigen Aufsichtsrat waren sehr konstruktiv, wofür wir uns als Geschäftsführung ausdrücklich bedanken. Wir haben transparent und vollumfänglich informiert und zu allen Fragen Stellung genommen. Selbstverständlich werden wir alle Maßnahmen, die dazu beitragen können, so schicksalhafte Verläufe in Zukunft zu vermeiden, umsetzen. Sofortmaßnahmen wurden bereits getroffen. Wir danken unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die tagtäglich mit großem Engagement und Fachwissen für unsere Patientinnen und Patienten sorgen,“ betont Mag. Dr. Franz Harnoncourt, Vorsitzender der Geschäftsführung der OÖ Gesundheitsholding.
Bericht zu den OP-Kapazitäten
Im Rahmen der Aufsichtsratssitzung wurde auch das Thema der Einschränkungen des OP-Betriebes am Kepler Universitätsklinikum als Folge des Personalmangels im Bereich der Anästhesie sowie der OP-Pflege diskutiert.
Die Geschäftsführung informierte den Aufsichtsrat weiters, dass am Standort Steyr infolge der äußerst angespannten Personalsituation bei Anästhesie-ÄrztInnen sowie Pflegepersonal ab dem Jahreswechsel mit einer Einschränkung bei den OP-Kapazitäten zu rechnen ist. Die Geschäftsführung wurde aufgefordert, die Unvermeidbarkeit dieser Maßnahme zu erläutern und dazu einen konkreten Maßnahmenplan im Rahmen der kommenden Aufsichtsratssitzung am Montag, 15.12.2025, vorzulegen, um die Verschiebungen für die betroffenen Patientinnen und Patienten möglichst gering zu halten. Gemeinsam mit den Kollegialen Führungen der regionalen Krankenhäuser der OÖG aber auch dem UKH soll den von den OP-Einschränkungen betroffenen Patientinnen und Patienten alternative OP-Termine angeboten werden. Die Kommunikation mit den betroffenen Patientinnen und Patienten hat proaktiv zu erfolgen.